【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783（2011）07－0174－02

　　【摘要】总结了7例三尖瓣下移畸形患者术后护理经验。在全麻，低温，体外循环下实施外科矫治术患者的护理要点是：加强心律失常的监护，术后严密观察心率，心律的变化，及早发现心律失常并正确应用抗心律失常药物；监测心功能以防止低心排综合症的发生；术后早期给予机械通气，以维持呼吸功能的稳定；术后正确合理应用抗凝药物；认真做好起搏器的护理。本组7例患者未发生严重并发症，均顺利出院。术后随访1―7年，无晚期死亡，无预激综合征复发，心功能均达1级，复查心脏彩超提示有2例三尖瓣少量返流。三尖瓣下移畸形患者外科手术治疗效果良好，术后采取严密监测，及早发现、及时处理心律失常、积极防治低心排综合征、良好的机械通气等措施是保证手术成功的关键。

　　【关键词】三尖瓣下移畸形手术后护理

　　三尖瓣下移畸形于1866年首先由Ebsteni报导，故又称Ebsteni畸形，是指部分或整个三尖瓣瓣环向下移位于右心室腔，同时伴有三尖瓣瓣膜的畸形和右心室结构的改变，是较少见的先天性心脏病畸形，其患病率在先心病中约占0.5%――1%［1］。绝大部分需要手术。本院自2003年2月至2009年12月对7例12岁―37岁患者进行了手术治疗，现将我们的护理经验总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本组7例，男3例，女4例，年龄12―37岁，平均（24.14+11.07）岁；体重35―75Kg，平均（57.86±21.43）Kg，4例术前有较明显的发绀气促症状，胸片示心胸比率为0.46―0.65，术前心电图均为窦性心律，其中完全性或不完全性右束支传导阻滞4例，预激综合症1例，室性早搏2例，右室肥厚2例，术前超声心动图均有Ebstein畸形并伴有中度以上的三尖瓣关闭不全，心功能II―III级，射血分数40%―54%，其中合并房间隔缺损3例，卵圆孔未闭2例。

　　1.2 手术方法：全组病人均在全麻、低温、外体循环下接受外科手术治疗。取胸骨正中切口，切开心包暴露心脏，常规建立体外循环、降温、依次阻断下腔静脉，上腔静脉，在心脏完全停跳后，经右心房斜切口进行心内探查和手术操作，手术操作包括房化右心室折叠、重建三尖瓣叶，缝缩三尖瓣环，并同期完成合并畸形的娇治。有3例同时实行了房间隔缺损修补术，1例预激综合征患者实行了预激综合征旁路切断术，1例实行了卵圆孔缝合术，3例实行了三尖瓣置换术。术中安置左心房测压管2例，右心房测压管7例，安置心外膜临时起搏导线5例。

　　1.3 结果：本组7例患者术后均返回ICU监护。呼吸机辅助呼吸时间6-24小时，住ICU时间4-7.5天，患者术后均未发生严重并发症。术后随访1-7年，无预计综合征复发，无晚期死亡。术后复查超声心动图提示心功能均达一级，射血分数均在正常范围，其中有2例三尖瓣少量返流。

　　2 术后护理

　　2.1 加强心律失常的监护

　　2.1.1 严密观察心率、心律的变化，及早发现心律失常。

　　三尖瓣下移畸形术后易并发心律失常，由于三尖瓣下移畸形常影响心脏传导系统的发育，合并预计综合征、房间隔缺损的患者右心增大、心肌纤维化、手术中对附加旁道的切割及三尖瓣成形或置换致传导系统和冠状血管等重要结构的误伤，术后低血钾和体外循环心肌再灌注损伤等因素常导致术后出现心律失常［2］，故术后应加强心律失常的监护。术后72小时内对患者进行持续心电监测，密切观察心率、心律的改变。发现心率、心律出现异常时，及时做床旁全导联心电图，并报告医生，协助医生早期诊断及正确合理选择抗心律失常药物。本组术后出现不完全性房室传导阻滞2例，室早1例，房性早搏2例，室上性心动过速1例，经严密监测及时处理均好转。

　　2.1.2 抗心律失常药物的正确应用

　　一经诊断心律失常遵医嘱给与抗心律失常药物，用药前必须两人核对，严格监测给药速度及剂量，用药过程中严密观察心率、心律、血压变化。同时纠正电解质紊乱，尤其注意血？浓度监测，同时注意补镁，使其维持在正常水平。本组术后对2例不完全房室传导阻滞患者给与异丙肾上腺素0.01ug/kg?min持续静脉泵入，用药过程中严密观察心率、心律变化。对2例室早患者给于利多卡因1mg/kg加5%葡萄糖液10ml静脉推注，效果良好。对1例室上性心动过速患者应用普罗帕酮（心律平）治疗，按1-1.5mg/kg溶于5%葡萄糖液20ml缓慢静推（5-10分钟推完），见效后以0.5-1mg/kg静脉维持，或口服片剂100-200mg，3-4次/天。术后血钾维持在4.0-5.0mmol/l，浓度<3.5mmol/l的患者，采用深静脉内高浓度补钾，补钾同时观察尿量、心率、心律变化，并严格控制补钾速度，成人每小时不宜超过20mmol。术后24-72小时内每天静脉补充25%MgSO410-20ml，维持血清镁浓度在1.0-1.7mmol/l,以防止室性心律失常发生。

　　2.2 低心排综合征的防治

　　Ebstein畸形患者常合并房间隔缺损等病变，术前心功能较差，加上手术复杂，术后又因低温、手术应激、外周阻力增高致血压升高、心率加快、心肌耗氧量增加，常使此类患者术后易出现低心排综合征［2］。低心排综合征是引起重要脏器功能衰竭和术后早期死亡的主要原因，因此术后应采取措施增加心肌收缩力，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，促进心脏功能恢复和改善组织灌注［3］。术后密切观察监测动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、左房压（LAP）。一般使CVP维持在（12 ±2）cmH2O,LAP维持在（8 ±2）cmH2O,动脉收缩压100-120mmHg，小心谨慎地补足血容量，以保证重要脏器有效的血流灌注。术后常规使用多巴胺（5-8ug/kg?min），多巴酚丁胺（5-8ug/kg?min），硝酸甘油（0.5-2ug/kg?min）等强心药和硝普钠等扩血管药物，增加心肌收缩力，降低心脏负荷和外周阻力已改善心功能。本组患者术后均经深静脉通道由微量泵控制输注多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油、米力农等血管活性药，根据ABP、LAP、CVP和尿量调整液体量和输入速度，拔除气管插管后，要用洋地黄和利尿剂等防止心力衰竭，经严密监护治疗，术后无1例低心排综合征发生。

　　2.3 呼吸功能的维护

　　良好的辅助呼吸不仅可以减少呼吸肌做功，降低氧耗，而且可提高组织氧供，减轻心脏做功，促进心肺功能的恢复。因此对本组患者术后早期进机械通气治疗。呼吸机辅助呼吸采用SIMV模式，主要参数设置：潮气量（TV）8-10ml/kg，呼吸频率（f）12-14次/分，氧浓度（Fio2）45%-80%,呼吸比（I:E）1:1.5-2,辅助呼吸期间定时监测动脉血气，并及时调整呼吸机参数，定时听诊双肺呼吸音，定时吸痰。严格掌握拔除气管插管的指征，对术后出现心功能不全患者延长呼吸机辅助时间［4］。本组术后应用呼吸机辅助时间为6-24小时，均成功撤机。

　　2.4 起搏器的护理

　　手术处理下移的三尖瓣，有可能影响房室结及传导组织而发生Ⅰ度或Ⅱ度传导阻滞，所以应安有起搏器备用［5］。本组5例术中均安置心外膜临时起搏导线，术后连接起搏器备用，本组4例房室传导阻滞患者术中即用起搏器治疗。起搏器应固定于合适的位置，中接线、起搏导线及起搏器连接紧密，以防脱开发生意外，及时调整起搏器阈值及工作参数，观察起搏器性能及效果，及时发现变化及时处理，备好电池。每班检查起搏效果、心肌敏感性和自主心率，每小时记录起搏器电压、灵敏度、起搏频率、自主心率并交班。本4例患者未因护理不当而起搏失效。 2.5 抗凝治疗的观察

　　由于右心为低压系统，三尖瓣机械瓣置换术血栓形成及功能障碍发生率较高，故三尖瓣置换术后应予抗凝治疗。术后12小时皮下注射低分子肝素钠5000u，患者拔除心包纵隔引流管后开始口服华法林，一般首剂2.5-5mg，第二天2.5mg，以后根据凝血酶原时间化验结果调整用药量。本组患者3例进行三尖瓣置换术，抗凝期间观察无抗凝不足或过量引起的血栓栓塞或出血的征象，术后化验及门诊随访抗凝治疗效果良好。

　　3 讨论

　　Ebstein畸形患者因心脏解剖的异常导致血流动力学异常，术前患者心功能较差、手术复杂、机体应激产生缺氧、心律失常、低心排等临床症状，因此术后采取正确及时有效的护理措施至关重要。我们的护理体会是术后严密监测心率、心律变化，及早发现、及时处理心律失常，严密监测心功能，正确使用血管活性药物，术后早期维持良好的呼吸功能，术后合理使用抗凝药物，可有效改善心肺等重要脏器功能，预防并发症的发生，提高手术成功率。

　　参考文献

　　［1］ 丁文祥，苏肇伉主编。 小儿心脏外科学。 济南：山东科学技术出版社，2000.419

　　［2］ 张宝人，朱家麟。 人造心脏瓣膜与瓣膜置换术［M］。 北京：人民卫生出版社，1999.432-439

　　［3］ 张伟英，邱文娟，沈秀群。 三尖瓣下移畸形合并预激综合征患者的术后加强护理。 解放军护理杂志。 2003. 20 （3）。 47-48

　　［4］ 诸纪华，李忠丽，朱红梅。 11例三尖瓣下移畸形患儿的术后护理。中华护理杂志。 2006.41（12）1105-1106

　　［5］ 阜外心血管病医院护理部编。 心血管病护理手册。 北京：中国协和医科大学出版社。 2006.133

　　作者单位：054000 河北省邢台市第三医院外科